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様式第十七（第六十三条第一項関係）
汚染土壌の区域外搬出変更届出書
年 月 日 いわき市長 様
氏名又は名称及び住所並びに法人
届出者 印 にあっては、その代表者の氏名
土壌汚染対策法第16条第１項の規定による届出に係る事項について、その変更をするので、同条第２項 により、次のとおり届け出ます。
変更しようとする事項
変更の内容 変更前
変更後
変更の理由
内容に変更がないため、添付を 省略する書類又は図面
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあっ てはその代表者）が署名することができる。
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